第 ５ 号 様 式 （ 第 ６ 条 関 係 ）
排 水 設 備 新 設 等 確 認 申 請 書
年 月 日
伊 勢 原 市 長 殿
住 所 申 請 者
（ 代 表 者 ） 氏 名 ㊞
次 の と お り 申 請 し ま す 。
１ 申 請 区 分
□ 新 規
□ 新 設 □ 増 設 □ 改 築
□ 変 更 ２ 設 置 場 所 伊 勢 原 市
□ 一 般 家 庭 用 汚 水 ３ 排 除 汚 水 の 性 質
□ 事 業 用 汚 水
（ 汚 水 の 種 類 ）
４ 予 定 排 水 量 １ 日 平 均 ㎥
５ 工事着手予定年月日 年 月 日
工 事 完 了 予 定 年 月 日
年 月 日
６ 指 定 工 事 店 名
電 話
□ 見 取 図 □ 平 面 図 （ １ ／ ２ ０ ０ 以 上
）
□ 立 面 図 □ 構 造 図 （ １ ／ ２ ０ 以 上 ） ７ 添 付 書 類 □ 工 事 見 積 書
□ デ ィ ス ポ ー ザ 排 水 処 理 シ ス テ ム 関 係 書 類
□ そ の 他
こ の 申 請 に 基 づ き 審 査 の 結 果 、 次 の と お り 決 定 し て よ ろ し い か 。 起 案 ・ ・
課 長 係 長 課 員 起 案 者
決 裁 ・ ・
施 行 ・ ・
決 定 区 分 □ 認 定 す る □ 認 定 し な い 決 定 理 由
備 考
※ 太 わ く の 中 の み 記 入 し て く だ さ い 。
